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Enfermedad renal y diabetes o nefropatía diabética

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Los individuos con diabetes presentan una mayor tasa de filtración glomerular o hiperfiltración, mediada por la mayor relajación de las arteriolas aferentes en comparación a las eferentes. A su vez, esto conduce a un aumento del flujo sanguíneo a través del capilar glomerular, elevando la presión.

Cuando estas condiciones se mantienen en el tiempo, producen tanto una hipertrofia glomerular como un aumento de la superficie casos de nefropatía diabetes ada capilar glomerular. Se han identificado tres fases capilares en el desarrollo de la nefropatía diabética:.

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Por el contrario, una disminución en la resistencia en la arteriola eferente disminuye la filtración y el aumento en la resistencia aumenta la filtración [10]. Estos cambios se traducen en un aumento de presión en el glomérulo y en hiperfiltración.

Estos cambios producen que el capilar glomerular sea aplastado casos de nefropatía diabetes ada la célula mesangial y desencadenan insuficiencia renal [11].

La nefropatía ya establecida se caracteriza por la expansión mesangial nodular, acumulación hialina en arteriolas aferente y eferente, y una membrana basal del glomérulo marcadamente engrosada. Figura 1.

Nefropatía diabética - Diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic

Se han encontrado receptores para los productos avanzados de glicosilación en diferentes zonas del riñón. Estos se encuentran en células endoteliales, mesangiales, tubulares y musculares lisas [17].

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Todo esto permite la generación de click reactivas de oxígeno, daño endotelial, activación de procesos inflamatorios y, por ende, daño microvascular en los riñones. Ejemplos de la primera son los productos de la glicosilación, vía de señalización de polioles, auto-oxidación de la glucosa y alteraciones en el metabolismo mitocondrial.

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Se ha visto que en la nefropatía diabética existe un aumento del estrés oxidativo en todas las estructuras del riñón [16][17]. Los radicales libres principalmente tienen el objetivo de causar una peroxidación en los lípidos de membrana, con lo que causan una pérdida de integridad y casos de nefropatía diabetes ada de las membranas.

Normalmente, la hexoquinasa transforma glucosa en glucosafosfato, pero en condiciones de hiperglicemia esta enzima se satura, por lo que se produce mayor cantidad de sorbitol y hay también un mayor consumo de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato por parte de la aldosa reductasa, sugiriendo como posibles mecanismos de daño la falta de poder reductor para apalear el estrés oxidativo y el edema producido por la casos de nefropatía diabetes ada concentración del sorbitol [20].

Existen estudios link demuestran mayor expresión de la aldosa reductasa en pacientes con nefropatía diabética, de modo que se ha encontrado una actividad significativamente mayor en diabéticos con nefropatía, respecto a diabéticos sin nefropatía [20]. Un estudio en ratas mostró que un inhibidor de la aldosa reductasa prevenía los efectos de la nefropatía diabética de modo que reduce la sobreexpresión renal del factor de crecimiento endotelial vascular [21].

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Esta vía depende de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa, sobre expresada en las células mesangiales del riñón en pacientes diabéticos, generando un daño localizado en este órgano [23]. Por otro lado, la generación de isoformas de la proteína kinasa C y los altos niveles de diacilglicerol sanguíneo conducen a la disfunción microvascular y a la progresión de la enfermedad renal crónica.

También, se le atribuyen otros efectos en su sobreexpresión, como la apoptosis casos de nefropatía diabetes ada proliferación celular, contribuyendo de manera independiente al daño renal [24]. Entre los daños que genera esta vía de continue reading se encuentran alteraciones casos de nefropatía diabetes ada la permeabilidad renal albuminuriaalteraciones en la tasa de filtrado glomerular, fibrosis del tejido intersticial, generación de especies reactivas del oxígeno y engrosamiento de la membrana basal.

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Todo esto altera la función renal pudiendo generar insuficiencia renal crónica a largo plazo [25]. Se han encontrado los niveles de angiotensina II elevados, producto de la proteinuria y especies reactivas del oxígeno [26]. En el caso de los podocitos, estos presentan acumulaciones de proteínas oxidadas y mitocondrias dañadas, ya que la angiotensina II induce la formación de especies reactivas casos de nefropatía diabetes ada oxígeno, favoreciendo la autofagia de estas células, produciendo un aumento de la filtración glomerular [27].

Ello inhibe la acción de colagenasas y disminuye la acción del sistema inmunológico [7][14]. Ambos factores, inducen la producción de matriz extracelular, proliferación celular, supervivencia y adhesión. El descontrol de la glicemia por la diabetes go here la casos de nefropatía diabetes ada de éste en el hígado, lo que produce una disminución del factor en la sangre. hombros encorvados síntomas de diabetes.

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Enfermedad renal y diabetes

Factores de riesgo acompañantes como la hipertensión arterial HTAla dislipemia, la propia hiperglucemia y casos de nefropatía diabetes ada tiempo de evolución se han postulado para la progresión de la enfermedad NCV [4]. Incluso se ha llegado a comparar la DM con la cardiopatía isquémica y a sugerir que el riesgo de los pacientes diabéticos es similar al de los que padecen enfermedad coronaria.

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La aparición de complicaciones microvasculares crónicas y en especial de la nefropatía asociada a la DM nefropatía diabética: NDes baja durante los primeros años de evolución, para producirse entonces un pico en casos de nefropatía diabetes ada aparición alrededor de casos de nefropatía diabetes ada 18 años desde el inicio.

Como la DM puede no ser diagnosticada hasta que pasan casos de nefropatía diabetes ada años desde el comienzo de la enfermedad, también puede haber una prevalencia aumentada de ND al tiempo del diagnóstico [6].

Sin embargo, estudios poblacionales recientes demuestran que existe una asociación entre la enfermedad micro y macrovascular, de forma que se produce un exceso de riesgo relativo para los eventos adversos renales y CV cuando se asocian con reducciones del filtrado glomerular FG estimado y mayores niveles de albuminuria Figura 2. De esta forma la DM, junto a la enfermedad renal crónica ERCacelera de forma inusitada la aparición de eventos CV, lo que confiere a estos pacientes un riesgo extremo [11]en el que se creía que la mayoría moriría antes de llegar a la ERC estadio 5 subsidiaria de tratamiento sustitutivo.

La incidencia de enfermedad renal terminal fue 2,5 veces superior a la muerte CV y 1,5 mayor que la muerte por cualquier causa en todos los grupos, a excepción de aquéllos con menor proteinuria y función renal mejor preservada [12].

Por esto el tratamiento integral de la ND debe incluir go here objetivos, que pasaremos a describir de forma individualizada. Existe evidencia de que un control estricto de la glucemia es efectivo en el manejo de la ND. En la extension de casos de nefropatía diabetes ada estudio durante diez anos mas, el control glucemico intensivo logro una reduccion continuada en el riesgo de complicaciones microvasculares [16].

Estudios mas recientes Figura 3 han generado controversia acerca de visit web page beneficios del control glucemico intensivo sobre las complicaciones macrovasculares en la DM tipo [17] [18] [19]en los que el exceso de hipoglucemias [20] y la ganancia de peso, en terminos generales, hicieron que no se redujera el riesgo de eventos como era esperado cuando se alcanzaba un objetivo de HbA1C quizas demasiado bajo en pacientes de riesgo alto Tabla 1.

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Otro parametro que se ha de tener en cuenta es la hiperglucemia posprandial, que se asocia con hiperinsulinemia posprandial y elevacion de los trigliceridos TG plasmaticos, quilomicrones remanentes y concentraciones altas de acidos grasos libres que pueden inducir disfuncion endotelial, niveles reducidos article source colesterol ligado a lipoproteinas de alta densidad cHDLpredominio de particulas pequenas y densas de colesterol ligado a lipoproteinas de baja densidad cLDL e hipercoagulabilidad, lo que implica que se considere en la actualidad como un factor de riesgo vascular independiente [21] [22].

Desde el casos de nefropatía diabetes ada de vista estrictamente renal, se acaba de publicar una revision sistematica y metaanalisis con el unico objetivo de evaluar el efecto que el control estricto de la glucemia casos de nefropatía diabetes ada sobre el desarrollo de eventos renales [25].

Introducción. La nefropatía diabética (ND) es una de las complica- es menos clara y en solo 30% de los casos de diabetes American Diabetes Association.

La HbA1C es el primer objetivo para el manejo de la hiperglucemia, se relaciona claramente con el estado metabolico y el riesgo NCV, y ademas debe ser controlada sin inducir hipoglucemia. Existe un grado alto de consenso entre las guias de tratamiento. Recientemente y de acuerdo con los escasos resultados sobre la modificacion del riesgo en los estudios casos de nefropatía diabetes ada descritos, y aunque el objetivo general es valido para la mayoria de los enfermos, la ADA-EASD ha considerado individualizarlo Figura 4 [27] con el fin de ser mas o menos estrictos en los valores de HbA1C que se han de alcanzar, siempre consensuados con el paciente casos de nefropatía diabetes ada dependiendo de las condiciones que le rodean, de forma que un objetivo puede no ser apropiado para algunas personas en las que el riesgo potencial de un control glucemico estricto sobrepasa los beneficios que brinda Tabla 2 [28].

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Existen numerosos estudios que han demostrado el beneficio de la reduccion de las cifras de presion arterial PA que ofrece el tratamiento antihipertensivo a la hora de disminuir el riesgo NCV de los pacientes diabéticos [30] [31] [32]. Solo el ictus, como casos de nefropatía diabetes ada secundario, disminuyo de forma significativa en el brazo de tratamiento intensivo [34]. En este mismo estudio tambien se evidencio un empeoramiento de la funcion renal en el grupo de tratamiento intensivo, evaluado como duplicidad de creatinina, comparado con el grupo de tratamiento estandar, si bien la albuminuria tambien casos de nefropatía diabetes ada redujo significativamente.

Otro aspecto here es que en el hipertenso diabetico no se produce al menos en tres cuartas partes el descenso fisiologico de la PA durante el periodo de descanso o, lo que es lo mismo, se comporta como non-dipper.

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Esto implica la necesidad de realizar a los diabeticos, hipertensos o no, medidas ambulatorias de la presion arterial MAPAya que la alteracion descrita solo se vera con esta tecnica. Ademas, este fenomeno se relaciona con el incremento en la presion central y otras alteraciones que favorecen la aparicion de microalbuminuria y el aumento del indice de masa ventricular, lo que implica mayor riesgo NCV [37] [38]. En lo que se refiere a la cronoterapia, resulta evidente que a los diabeticos se les debe realizar MAPA para determinar si son o no dipper.

En todo caso, tambien se ha demostrado que el reparto de la medicacion antihipertensiva entre la manana y la noche mejora la supervivencia libre de eventos, comparada con los que toman la medicacion solamente al levantarse [40]. Por ultimo, se ha de resenar que la evidencia casos de nefropatía diabetes ada demuestra que el tratamiento antihipertensivo en los diabeticos induce una proteccion NCV y disminuye la aparicion de eventos, que deben atribuirse principalmente al propio descenso de source cifras de PA.

Si bien, hasta el momento no existen suficientes datos que demuestren diferencias entre las distintas clases de antihipertensivos, los resultados de varios estudios avalan las guias para recomendar el uso de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona inhibidores de casos de nefropatía diabetes ada enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II como primera eleccion, debido basicamente a su efecto protector sobre la enfermedad renal [41].

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Asimismo, conviene resenar que la mayoria de los pacientes precisaran dos o mas antihipertensivos, con lo que las combinaciones seran la casos de nefropatía diabetes ada y en este caso, si son fijas, mejoraran la adherencia al tratamiento. El termino dislipemia diabetica hace referencia a las alteraciones lipoproteicas propias de la DM tipo 2, con un perfil caracteristico que contribuye a incrementar el riesgo NCV.

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Es hasta tres veces mas prevalente entre los diabeticos y, aunque el factor que ha demostrado ser el principal predictor del riesgo NCV es el cLDL, no debemos olvidar que el aumento de TG, asi como el descenso de cHDL, algo tan caracteristico de la ND, tambien casos de nefropatía diabetes ada comportaran como factores que contribuiran de forma decisiva al exceso de riesgo NCV de estos pacientes [42]. Las particulas de LDL pequenas y densas son las que tienen mas capacidad aterogenica, ya que son facilmente oxidables, que es cuando son captadas por los macrofagos para formar las celulas espumosas.

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A esto hay que anadir que en este ambiente hiperglucemico las LDL se source con mucha facilidad, lo que aumenta su capacidad de ser oxidadas y asi su captura por celulas mononucleares de la pared endotelial, que casos de nefropatía diabetes ada lugar a las celulas espumosas.

Numerosos estudios de intervencion han demostrado el beneficio, basicamente de las estatinas, en la prevencion primaria y secundaria de los eventos CV en pacientes de alto riesgo, de forma que esta reduccion de eventos, incluso los mas graves como la muerte CV, se objetiva mas claramente en los diabeticos, que parten de un riesgo basal mucho mas elevado.

Diabetes y nefropatía diabética - Artículos - IntraMed

Por ello, merece la pena click que, bajo esta idea, cualquier dosis de estatina minorara el riesgo NCV de cualquier diabetico, cualquiera que sea el nivel de colesterol del que parta; ademas, si se inicia de forma temprana y se es agresivo en los objetivos, aun se reducira con mayor contundencia.

Esto podia no quedar muy casos de nefropatía diabetes ada si nos referiamos a la enfermedad renal cronica asociada a la diabetes, si bien en estudios recientes como el Study of Heart and Renal Protection SHARP se ha podido demostrar que la combinacion de simvastatina y ezetimiba, frente a placebo, reduce los eventos arterioscleroticos en este grupo de pacientes con ERC avanzada [44]. Ademas, dado que la dislipemia constituye tambien un predictor independiente para el declive de la funcion renal, la terapia con estatinas puede disminuir la proteinuria y aumentar o mantener las cifras del filtrado glomerular cuando se compara con placebo, tanto en prevencion primaria como secundaria.

Es mas, el objetivo de estos niveles se ha ido reduciendo con el tiempo, mientras se incrementaban las dosis de hipolipemiantes sin que, por contrapartida, aumentaran los eventos NCV ni casos de nefropatía diabetes ada efectos indeseables de la medicacion.

La creatinina no es suficiente para determinar la nefropatía diabética

No se puede decir lo mismo del efecto sobre cHDL y TG, cuyos tratamientos basados en acido nicotinico y fibratos son menos efectivos, ademas de proporcionar resultados dispares que no parecen redundar en grandes casos de nefropatía diabetes ada clinicos adicionales a los propios por el descenso del cLDL.

Incluso en aquellos pacientes cuya principal dislipemia es el cHDL bajo y los TG elevados, la actitud terapeutica inicial es la drastica reduccion del cLDL con estatinas [45]. Para modificar los niveles de cHDL se estan ensayando ahora moleculas capaces de elevarlo significativamente, algo que hasta el momento no poseiamos, pero habra que esperar a que se obtengan los resultados.

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Los pacientes con DM tienen una tendencia incrementada para casos de nefropatía diabetes ada fenomenos tromboticos. En relacion con el mecanismo de la coagulacion, se ha observado aumento del fibrinogeno, haptoglobina, factor VIII y factor de von Willebrand. Los trastornos del mecanismo fibrinolitico con una disminucion importante de su actividad se expresan por una disminucion del activador tisular del plasminogeno, aumento del PAI-1 y aumento casos de nefropatía diabetes ada la alfa-2 macroglobulina [47].

Extrapolar estos beneficios a los pacientes con ERC es read article, porque existen condiciones, como la insuficiencia cardiaca, la muerte subita y las arritmias, que no son propiamente arterioscleroticas y son causantes de eventos CV con mas frecuencia entre los enfermos con ERC que entre los que no la padecen.

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Incluso el riesgo de sangrado por antiagregantes puede ser mayor entre los que tienen ERC por las alteraciones de la hemostasia que padecen. En un metaanalisis reciente que reune a mas de Los agentes antiagregantes reducen el infarto, aunque tienen efectos inciertos sobre el casos de nefropatía diabetes ada y tambien pueden incrementar el riesgo de sangrado, concluyendo que no quedan claros los efectos de los antiagregantes entre casos de nefropatía diabetes ada pacientes con ERC [48].

El unico nivel de evidencia A para las recomendaciones de este apartado se refiere, en las guias, a la utilizacion de la aspirina como estrategia de prevencion secundaria en pacientes con diabetes e historia de enfermedad NCV A [2].

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Respecto a recomendaciones anteriores, han cambiado aspectos importantes. La edad ya no es un requisito suficiente para antiagregar a los diabeticos en prevencion primaria, sino que es necesario tener otros factores de riesgo NCV.

  1. Una de las posibles complicaciones de la diabetes es la enfermedad renal diabética o nefropatía diabética.
  2. La detección de la nefropatía diabética junto con la intervención precoz es fundamental para dilatar su progresión, acompañando al adecuado control glucémico. Dada la creciente población afectada actualmente por la DM, y por lo tanto por la nefropatía, es casos de nefropatía diabetes ada importante el conocer el uso seguro de los diversos hipoglucemiantes en los pacientes con nefropatía.
  3. Nefrología es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología. La revista sigue la normativa del sistema de revisión por pares, de modo que todos los artículos originales son evaluados tanto por el comité como por revisores externos.
  4. Medwave se preocupa por su privacidad y la seguridad de sus datos personales. Palabras clave: diabetic nephropathy, microvascular complications, chronic renal disease physiopathology.

Se cuantifica el riesgo CV, y previamente solo se enumeraban los factores de riesgo CV. No recomiendan aspirina en diabeticos de alto riesgo pero con riesgo de sangrado ni en diabeticos de bajo riesgo [49].

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Esta incidencia fue de 5,58 por 1. Se concluye que, en la cohorte de base poblacional, el uso de aspirina se asocio con un incremento en el riesgo de episodios hemorragicos gastrointestinales y cerebrales. Los pacientes con DM tienen un alto riesgo de sangrado que no se asocio con el consumo de aspirina [51].

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En definitiva, actualmente no existe evidencia clinica suficiente para aconsejar la utilizacion de antiagregacion en todos los pacientes diabeticos. El nivel de riesgo CV de cada diabetico determinara la utilidad de antiagregar.

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La información proporcionada en este artículo no reemplaza la relación entre el profesional sanitario y su paciente.

Dicho nivel estara condicionado por la presencia y el adecuado control de otros factores de riesgo, el genero y el efecto de otros tratamientos. Sólo desde una perspectiva integral se puede tener éxito en la reducción casos de nefropatía diabetes ada riesgo NCV en el abordaje del paciente diabético con nefropatía.

En este contexto, las guías de actuación son herramientas que facilitan este acercamiento, favoreciendo el uso adecuado de los recursos disponibles con objetivos claros.

Nefrología al día.

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ISSN: Editores Dr. Víctor Lorenzo.

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Objetivos terapéuticos en el paciente con nefropatía diabética: glucemia, presión arterial, lípidos y antiagregación. Descargar PDF.

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Texto completo. Control de la glucemia Beneficios del control glucémico Existe evidencia de que un control estricto de la glucemia es efectivo en el manejo de casos de nefropatía diabetes ada ND. Objetivos de control glucémico La HbA1C es el primer objetivo para el manejo de la hiperglucemia, se relaciona here con el estado metabolico y el riesgo NCV, y ademas debe ser controlada sin inducir hipoglucemia.

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Control de la Dislipemia Beneficios del tratamiento de la dislipemia El termino dislipemia diabetica hace referencia a las alteraciones lipoproteicas propias de la DM tipo 2, con un perfil caracteristico que contribuye a incrementar el riesgo NCV.

Control casos de nefropatía diabetes ada la Hipercoagulabillidad Beneficios de la antiagregación Los casos de nefropatía diabetes ada con DM tienen una tendencia incrementada para desarrollar fenomenos tromboticos.

Objetivos de antiagregación El unico nivel de evidencia A para las recomendaciones de este apartado se refiere, en las guias, a la utilizacion de la aspirina como estrategia de prevencion secundaria en pacientes con diabetes e historia de enfermedad NCV A [2].

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Conclusiones Sólo desde una perspectiva integral se puede tener éxito en la reducción del riesgo NCV en el abordaje del paciente diabético con nefropatía. Posicionamiento de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes: manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Impacto del tratamiento antidiabético intensivo.

Introducción. La nefropatía diabética (ND) es una de las complica- es menos clara y en solo 30% de los casos de diabetes American Diabetes Association.

Resumen de los mayores ensayos clínicos. Presión arterial sistólica alcanzada y reducción de eventos cardiovasculares en ensayos clínicos de pacientes con diabetes mellitus.

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Circulation ; American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care ;35 Suppl 1 :S Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Espanola de Diabetes Av Casos de nefropatía diabetes ada ; Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases?

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Diabetes Care ;26 3 Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-based cohort study in Southern Europe. Diabetes Care ;33 9 Epidemiology of diabetes and diabetes-related complications.

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Phys Ther ; Nephrol Dial Transplant ; Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol ; Does microvascular disease predict macrovascular events in type 2 diabetes?

Atherosclerosis ; Kidney Int ; Bakris GL. Recognition, pathogenesis and treatment of different stages of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus.

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